Kalonka

KARTA ZAPISU NA ZAJĘCIA ORGANIZOWANE PRZEZ GMINNO PARKOWE

CENTRUM KULTURY I EKOLOGII W PLICHTOWIE i KALONCE

 

DANE UCZESTNIKA (w przypadku osób niepełnoletnich kartę wypełnia rodzic/opiekun prawny)
Imię i nazwisko uczestnika
Wiek uczestnika
Pełen adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Adres e-mail
DANE RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO (wypełnić w przypadku osób niepełnoletnich )
Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów pranych	Telefony kontaktowe rodziców/opiekunów prawnych
Inne ważne informacje o uczestnikach

 

 

Nazwa zajęć/warsztatów

 

Oświadczam, że:

Zostałem/am poinformowany, że udział w zajęciach jest dobrowolny i możliwy po uiszczeniu opłaty zgodnie z regulaminem uiszczania opłat za zajęcia i Załącznikiem 1 do tego Regulaminu, z wyjątkiem zajęć bezpłatnych.

Zobowiązuję się do terminowego uiszczania opłat za zajęcia na zasadach określonych w Regulaminie uiszczania  opłat za zajęcia. Brak uregulowania należności warunkuje brak możliwości uczestnictwa w zajęciach .

Zostałem/am poinformowany/a, że nieobecność na zajęciach z przyczyn leżącej po mojej stronie/ stronie mojego dziecka nie wpłynie na obniżenie ceny zajęć.

Zostałem/am poinformowany/a, że GPCKiE w Plichtowie nie ponosi odpowiedzialności za wartościowe przedmioty (np. telefony komórkowe) pozostawione przez moje dziecko/przez mnie na terenie ośrodka kultury bez opieki.

Zobowiązuję się do pokrycia wszystkich ewentualnych szkód materialne wyrządzone przez moje dziecko/przeze mnie w trakcie zajęć.

Wyrażam/nie wyrażam zgody  *, by w razie konieczności instruktor zajęć podjął decyzję o udzieleniu pomocy lekarskiej mojemu dziecku/ o udzieleniu mi pomocy lekarskiej.

Wyrażam/nie wyrażam zgody  * na wychodzenie mojego dziecka na plac zabaw podczas warsztatów „Przystań w Kalonce”.

Odpowiadam za bezpieczeństwo mojego dziecka przed i po zajęciach.

Wyrażam/nie wyrażam zgody  * na samodzielny powrót mojego dziecka do domu.

 

Jednocześnie oświadczam, iż akceptuję postanowienia zawarte w Regulaminie uiszczania opłat za zajęcia w GPCKiE w Plichtowie.

 

 

 

…………………………………………                       ………………………………………………………..

      Miejscowość, data                                  czytelny podpis uczestnika lub              

                                                                     rodzica/opiekuna prawnego

 

                                                                                                                 

*niepotrzebne skreślić

 

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w KARCIE ZAPISU NA ZAJĘCIA w celu udziału w zajęciach organizowanych przez Gminno Parkowe Centrum Kultury i Ekologii w Plichtowie w roku szklonym 2024/2025.

Zapoznałam(-em) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich weryfikacji.

Zgodnie z RODO- Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46 WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych);

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*

Na przetwarzanie i wykorzystanie moich danych osobowych, mojego dziecka zawartych w karcie zgłoszeniowej na potrzeby promocji i organizacji zajęć.

Wyrażenie zgody jest dobrowolne, jednak brak zgody uniemożliwia udział w zajęciach.

Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody*

Na otrzymywanie wiadomości e-mail dotyczących działalności kulturalnej prowadzonej przez GPCKiE w Plichtowie na podany w karcie zgłoszeniowej adres e- mail.

Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody*

Na otrzymywanie  drogą sms informacji o odwołanych zajęciach/ warsztatach.

Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody*

Na nieodpłatne wykorzystanie przez GPCKiE w Plichtowie zajęć oraz filmów zawierających wizerunek mój/ mojego dziecka/ podopiecznego**  zarejestrowany w trakcie uczestnictwa w ww. zajęciach dowolną techniką zapisu i wykorzystania zarejestrowanego materiału do celów promowania działalności GPCKiE w Plichtowie w każdej formie zgodnej z prawem. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona czasowo, ani terytorialnie zgodnie z Ustawą o prawie autorskim i prawach pokrewnych z dnia 4 lutego 1994 r. tekst jednolity z dnia 5 kwietnia 2017 r. Dz. U z 2017 r. poz. 880, poz. 1089, poz. 60 z 2018 r. poz.60/.

Wiem, że mogę żądać zaprzestania przetwarzania moich danych osobowych w każdym czasie, a zgodę wyrażam dobrowolnie.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego /mojego  dziecka wizerunku do celów związanych z promocją zajęć zorganizowanych przez GPCKiE w Plichtowie.

 

                                                                                          Data, Czytelny podpis uczestnika/opiekuna dziecka

 

KLAUZULA INFORMACYJNA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest GPCKiE w Plichtowie reprezentowane przez Dyrektora

Administrator wyznaczył Inspektora ochrony danych, z którym może się Pan/Pani skontaktować przez e-mail; piotr.a.topolski@gmail.com

Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywa się na podstawie dobrowolnej wyrażonej zgody w celu udziału w zajęciach zgodnie z prawem i regulaminem zajęć organizowanych przez GPCKiE.

Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie  uniemożliwi udział Panu/Pani i/lub dziecku udział w zajęciach.

Administrator przetwarza Państwa dane osobowe w ściśle określonym, minimalnym zakresie niezbędnym do osiągnięcia celu, o którym mowa powyżej.

W związku z przetwarzaniem danych osobowych, przysługują Panu/Pani, z wyjątkami zastrzeżonymi przepisami prawa, następujące uprawnienia; dostępu do danych osobowych jej dotyczących, żądanie ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania.

Przysługuję Panu/Pani prawo do cofnięcia udzielonej zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.

Z powyższych uprawnień można skorzystać w siedzibie Administratora, pisząc na adres ADO lub drogą elektroniczną kierując korespondencję  na adres piotr.a.topolski@gmail.com

Przysługuje Państwu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych na niezgodne z RODO przetwarzanie Państwa danych przez Administratora.

Pana/Pani dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.

Okres przechowywania przetwarzanych danych osobowych- w przypadku przetwarzania danych na podstawie wyrażonej zgody, przez okres niezbędny do realizacji wskazanego celu tj. zakończeniu udziału w zajęciach, po zakończeniu roku szkolnego tj. do końca sierpnia 2025 roku zgody zostaną komisyjnie zniszczone. W przypadku wizerunku uczestników zajęć dane przetwarzane będą do momentu odwołania zgody.